Хронический эндометрит
Диагностика хронического эндометрита
Актуальной медико-социальной проблемой сегодня остается проблема воспалительных заболеваний женской половой системы, среди которых хронический эндометрит занимает одно из первых мест и является наиболее частой причиной репродуктивных нарушений: бесплодия, выкидышей, неудавшихся попыток экстракорпорального оплодотворения, осложненных беременностей, родов и послеродового периода.
В 80-90% случаев хронический эндометрит встречается среди женщин репродуктивного периода и имеет тенденцию к росту, что объясняется широкой распространенностью внутриматочной контрацепции, увеличением количества абортов, внутриматочных диагностических и лечебных процедур. Распространенность хронического эндометрита в различных странах составляет, по данным ВОЗ, 10-85%. Такой широкий статистический диапазон объясняется отсутствием субъективных жалоб пациенток, сложностью клинической диагностики. Очень часто женщины обращаются не с какими-либо жалобами воспалительного характера, а лишь по поводу бесплодия. И только при диагностике причины бесплодия выясняется наличие бессимптомно протекающего эндометрита. При обследовании женщин с бесплодием диагностика эндометрита с хроническим течением имеет решающее значение.
В настоящее время хроническая форма эндометрита рассматривается в качестве клинико-морфологического синдрома, при котором, в результате повреждения клеток эндометрия инфекционным агентом, возникают функциональные и структурные изменения слизистой полости матки. Последние нарушают его циклические превращения (отслоение и восстановление), рецепторную реакцию клеток слизистой оболочки полости матки и ее способность к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
В 80-90% случаев хронический эндометрит встречается среди женщин репродуктивного периода и имеет тенденцию к росту, что объясняется широкой распространенностью внутриматочной контрацепции, увеличением количества абортов, внутриматочных диагностических и лечебных процедур. Распространенность хронического эндометрита в различных странах составляет, по данным ВОЗ, 10-85%. Такой широкий статистический диапазон объясняется отсутствием субъективных жалоб пациенток, сложностью клинической диагностики. Очень часто женщины обращаются не с какими-либо жалобами воспалительного характера, а лишь по поводу бесплодия. И только при диагностике причины бесплодия выясняется наличие бессимптомно протекающего эндометрита. При обследовании женщин с бесплодием диагностика эндометрита с хроническим течением имеет решающее значение.
В настоящее время хроническая форма эндометрита рассматривается в качестве клинико-морфологического синдрома, при котором, в результате повреждения клеток эндометрия инфекционным агентом, возникают функциональные и структурные изменения слизистой полости матки. Последние нарушают его циклические превращения (отслоение и восстановление), рецепторную реакцию клеток слизистой оболочки полости матки и ее способность к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Современный алгоритм обследования пациенток с клиническим диагнозом «хронический эндометрит» включает: комплексное микробиологическое исследование (бактериоскопия, рН-метрия вагинального отделяемого, бактериологический посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам); трансвагинального ультразвуковое исследование органов малого таза; определение уровня АМГФ (альфа-2-микроглобулин фертильности) в менструальной крови на 2-3 день цикла.
К сожалению, все эти методы не позволяют акушеру-гинекологу верифицировать (точно установить) диагноз хронического эндометрита, а тем более уточнить выраженность и степень активности воспалительного процесса. Ошибочная диагностика хронического воспаления в полости матки порой влечет за собой неадекватные программы лечения с назначением антибактериальных препаратов в больших дозах.
“Золотым стандартом” диагностики хронического эндометрита во всем мире является пайпель-биопсия и иммуноморфологическое (гистологическое) исследование эндометрия. Однако, в случае выявления на УЗИ любой внутриматочной патологии (полипы, спайки, аномалии развития и т.п), обязательно выполняется лечебно-диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия и дополнительным иммуноморфологическим исследованием.
Общепринятыми критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются:
Различия в трактовке гистологических особенностей хронического эндометрита обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности организма, этиологическим фактором. Современный метод диагностики ХЭ - исследование соскобов эндометрия иммуногистохимическим методом с выявлением в составе инфильтратов активированных В-лимфоцитов – плазматических клеток (CD 138).
На современном этапе для более точной диагностики стадии хронического эндометрита и распространенности процесса рекомендовано иммуногистохимическое исследование с панелью моноклональных антител, направленное на выявление клеточного и иммунологического дисбаланса в эндометрии с определением ряда СD – антигенов в составе инфильтратов (CD4, CD8, CD20, CD138). Именно определение соотношения клеток инфильтрата и их иммунологической характеристики позволяет врачу-патоморфологу установить точный диагноз хронического эндометрита с указанием степени выраженности воспаления и стадии процесса (обострения или ремиссии).
В дополнении необходимо отметить, что хронический эндометрит имеет значение в возникновении гиперпластических процессов эндометрия, для которых характерно абсолютное либо относительное преобладание экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67) над апоптозом. В связи с чем, при диагностике хронического эндометрита для исследования пролиферативного потенциала эпителиальных и стромальных клеток эндометрия рекомендовано включать в панель исследования маркер пролиферации Ki-67, который экспрессируется в клетках, находящихся в различных фазах митотического цикла.
Сегодня в Сочи отдел патоморфологии ООО «Медицинская лаборатория «ОПТИМУМ» предоставляет возможность провести иммуногистохимическую диагностику хронического эндометрита:
Рекомендации по правилам взятия и направления биологического материала для гистологического и иммуногистохимического исследования хронического эндометрита:
В направлении на морфологическое исследование необходимо указать:
К сожалению, все эти методы не позволяют акушеру-гинекологу верифицировать (точно установить) диагноз хронического эндометрита, а тем более уточнить выраженность и степень активности воспалительного процесса. Ошибочная диагностика хронического воспаления в полости матки порой влечет за собой неадекватные программы лечения с назначением антибактериальных препаратов в больших дозах.
“Золотым стандартом” диагностики хронического эндометрита во всем мире является пайпель-биопсия и иммуноморфологическое (гистологическое) исследование эндометрия. Однако, в случае выявления на УЗИ любой внутриматочной патологии (полипы, спайки, аномалии развития и т.п), обязательно выполняется лечебно-диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия и дополнительным иммуноморфологическим исследованием.
Общепринятыми критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются:
- наличие воспалительных инфильтратов и их локализация во всех отделах функционального слоя эндометрия
- клеточный состав инфильтрата с наличием плазматических клеток;
- очаговый фиброз стромы и склероз стенок спиральных артерий эндометрия, возникающий при длительном течении хронического воспаления.
Различия в трактовке гистологических особенностей хронического эндометрита обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности организма, этиологическим фактором. Современный метод диагностики ХЭ - исследование соскобов эндометрия иммуногистохимическим методом с выявлением в составе инфильтратов активированных В-лимфоцитов – плазматических клеток (CD 138).
На современном этапе для более точной диагностики стадии хронического эндометрита и распространенности процесса рекомендовано иммуногистохимическое исследование с панелью моноклональных антител, направленное на выявление клеточного и иммунологического дисбаланса в эндометрии с определением ряда СD – антигенов в составе инфильтратов (CD4, CD8, CD20, CD138). Именно определение соотношения клеток инфильтрата и их иммунологической характеристики позволяет врачу-патоморфологу установить точный диагноз хронического эндометрита с указанием степени выраженности воспаления и стадии процесса (обострения или ремиссии).
В дополнении необходимо отметить, что хронический эндометрит имеет значение в возникновении гиперпластических процессов эндометрия, для которых характерно абсолютное либо относительное преобладание экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67) над апоптозом. В связи с чем, при диагностике хронического эндометрита для исследования пролиферативного потенциала эпителиальных и стромальных клеток эндометрия рекомендовано включать в панель исследования маркер пролиферации Ki-67, который экспрессируется в клетках, находящихся в различных фазах митотического цикла.
Сегодня в Сочи отдел патоморфологии ООО «Медицинская лаборатория «ОПТИМУМ» предоставляет возможность провести иммуногистохимическую диагностику хронического эндометрита:
- с типированием плазматических клеток (CD138) при инфильтративных изменениях в ткани эндометрия
- с расширенной панелью моноклональных антител к антигенам иммунных клеток в строме эндометрия (CD4, CD8, CD20, CD138) для уточнения иммунологического статуса эндометрия, выраженности и активности хронического воспаления ИГХ-исследование
- с дополнительным исследованием экспрессии маркера пролиферации для выявления сочетанной патологии хронического эндометрита и гиперпластических процессов (CD138 + Ki-67) или (CD4, CD8, CD20, CD138+ Ki-67).
Рекомендации по правилам взятия и направления биологического материала для гистологического и иммуногистохимического исследования хронического эндометрита:
- Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки рекомендовано проводить в среднюю и позднюю фазу пролиферации - на 7–10-й день менструального цикла
- Объем материала должен составлять не менее 1 кубического сантиметра (Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.А. Клещев, И.М. Кветной, Э.К.Айламазян. Эндометриальная дисфункция: Алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования.)
- Материал запрещается делить по разным лабораториям (Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.А. Клещев, И.М. Кветной, Э.К.Айламазян. Эндометриальная дисфункция: Алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования.)
- Материал осторожно ополаскивается для удаления жидкой крови в емкости с водой
- Фиксируют материал в забуференном 10% формалине, что обеспечивает сохранность антигенной структуры для последующего ИГХ – исследования.
- Соотношение объемов материал / формалин 1:10.
В направлении на морфологическое исследование необходимо указать:
- ФИО, возраст пациентки
- Характер материала, дату взятия
- Клинический диагноз
- День и длительность цикла
- Количество неудач ЭКО (если проводились), индукций цикла. (Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.А. Клещев, И.М. Кветной, Э.К.Айламазян. Эндометриальная дисфункция: Алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования.)
- Прием гормональных препаратов за последние 6 мес (название, дозы, схемы) (Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.А. Клещев, И.М. Кветной, Э.К.Айламазян. Эндометриальная дисфункция: Алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования.)
- Краткие клинические данные
- Результаты ранее проведенных диагностических биопсий (если проводились).