Акушерский перитонит

Титова Виктория Павловна
Титова Виктория Павловна Акушер-гинеколог, К.М.Н.,
Врач ультразвуковой диагностики

Акушерский перитонит ─ острый воспалительный процесс брюшины, развивающийся вследствие инфицирования при родах или в послеродовом периоде. Считается одним из серьезных осложнений, его несвоевременное или неадекватное лечение может привести к полиорганной недостаточности, коме и летальному исходу.


Причины

Причина воспаления – различные патогенные микроорганизмы. Врачи различают несколько факторов, на фоне которых риск развития акушерского перитонита резко возрастает:

  • длительный безводный период;Акушерский перитонит
  • наличие патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища;
  • хорионамнионит;
  • воспалительные заболевания половых органов (цервицит, сальпингит, аднексит, послеродовый эндометрит);
  • продолжительный парез кишечника.

Специалисты считают, что ключевым моментом является дисбаланс между агрессивностью микроорганизмов и иммунитетом женщины.


Классификация

Классификация акушерского перитонита базируется сразу на нескольких параметрах. По механизму развития различают перитонит:

  • первичный – проникновение микроорганизмов во время операции (кесарева сечения) или сразу после нее (из кишечника);
  • вторичный – развивается на фоне существующего эндометрита в результате расхождения швов, наложенных на прооперированную матку.

По степени распространенности воспаления воспалительный процесс брюшины бывает:

  • диффузным (разлитым);
  • очаговым (ограниченным);
  • пельвиоперитонит (локальное воспаление брюшины малого таза).

Экссудат может быть серозным, фибринозным и гнойным.

По степени выраженности клинических симптомов специалисты разделяют перитонит на несколько стадий: реактивную, токсическую и терминальную.


Симптомы

У многих пациенток клиническая картина перитонита довольно стертая. Первые признаки появляются через несколько дней. Женщина жалуется на метеоризм. У нее появляются проблемы со стулом и отхождением газов. Болезненность вначале локальная, но со временем принимает разлитой характер. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Лохии приобретают неприятный гнилостный запах.

По мере прогрессирования заболевания (в реактивной стадии) происходят изменения в общем состоянии. Повышается температура, появляются озноб, тошнота, рвота. Пациентка становится заторможенной, она чувствует разбитость и головокружение. Проблемы с кишечником нарастают. 

На терминальной стадии симптомы сохраняются, однако температура падает. Развивается полиорганная недостаточность, нарастают признаки нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У пациентки продолжается обильная рвота. При отсутствии адекватной медицинской помощи она может впасть в кому.


Диагностика


  • Физикальный осмотр. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, вздутие. При перкуссии слышен притупленный звук, что свидетельствует о скоплении жидкости. При аускультации обычные кишечные звуки отсутствуют.
  • Бактериологическое исследованиеБактериологическое исследование. Образцы для посева – отделяемое матки, кровь, перитонеальный экссудат. Анализ позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
  • Клинический анализ крови. Отображает общее состояние пациента. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 
  • Клинический анализ мочи. Появляются лейкоциты, белок и гиалиновые цилиндры, что свидетельствует о проблемах с почками.
  • Биохимический анализ крови. Признаки нарушения обмена веществ, в частности белкового и липидного. Кроме того, есть смещение кислотно-щелочного баланса в сторону увеличения кислотности, а также повышенное содержание азотистых шлаков.
  • Коагулограмма. Необходима для оценки системы гемостаза. 
  • УЗИ брюшной полости и органов малого таза. Выявление первичного очага воспаления, несостоятельных швов, свободной жидкости в брюшной полости, а также раздутые петли кишечника.
  • Обзорная рентгенография живота. Показывает воздушные кисты на слизистой кишечника (гиперпневматоз) и чаши Клойбера – специфический рентгенологический симптом кишечной непроходимости.

При необходимости пациентке может быть назначено дополнительное обследование, состоящее из КТ брюшной полости, диагностической лапароскопии, ЭКГ.


Лечение

Лечением пациентки занимается команда врачей различных специальностей – гинекологи, терапевты, хирурги, анестезиологи-реаниматологи и инфекционисты. Тактика ведения зависит от стадии и степени тяжести патологии. Основу консервативного лечения составляют антибиотики и препараты для внутривенной инфузии. 

При неэффективности медикаментозной терапии и нарастающих признаков кишечной непроходимости прибегают к хирургическим методам. В частности, выполняют релапаротомию, в ходе которой удаляют матку и ее придатки. После тщательной ревизии брюшную полость санируют и дренируют. В послеоперационном периоде проводят массивную антибиотикотерапию и вливание растворов для внутривенной инфузии. В качестве симптоматического лечения назначают препараты для поддержки дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также для нормализации функций почек и печени. Параллельно с ними проводят профилактику дисбактериоза при помощи эубиотиков и стимулируют работу кишечника.