Диагностика рака шейки матки

В структуре злокачественных опухолей репродуктивной системы рак шейки матки занимает  третье место (16 %) (ВОЗ, 2015). В канцерогенезе описаны два варианта развития злокачественных опухолей:

• «de novo» или «c места в карьер»
• через поэтапное развитие структурно-функциональных изменений в ткани, для чего был введен термин интраэпителиальная неоплазия (CIN), под которой понимают патоморфологические проявления поврежденного генома отдельных эпителиальных клеток, с нарушениями процессов их дифференцировки. Является начальным этапом дальнейшей опухолевой прогрессии к инвазивному росту и метастазированию.
• В генезе опухолевого процесса большую роль играют онкопротеины вируса папилломы человека (ВПЧ) — Е6 и Е7, которые содержатся в составе ВПЧ высокого онкогенного риска
• Е6 и Е7 разрушают сигнал, предупреждающий генетические повреждения, инактивируя клеточный надсмотр, блокируя элиминацию клеток с начальными генетическими повреждениями, связанными с развитием неоплазии.
• Даже легкие диспластические изменения сопровождаются повышенной пролиферацией,  являясь прямым следствием экспрессии Е6.
• В случае рака шейки матки онкобелок  E7 вируса папилломы человека с высоким онкогенным риском через инактивацию белка ретинобластомы pRb приводит к накоплению в делящихся клетках белка p16INK4a.  Последний инициирует задержку клеточного цикла с увеличением пула пролиферирущих клеток, их трансформацию в атипичные формы. При нормальной пролиферации и созревании эпителия p16INK4a экспрессируется на очень низком уровне, не выявляемом иммунохимическими методами.
• Вторым маркером, отражающим высокую пролиферативную активность клеток, является антиген Ki-67, который экспрессируется в ядрах клеток, находящихся в различных фазах митотического цикла.  

По данным ВОЗ (20011), при отсутствии отягощающих факторов в течение трех лет плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения низкой степени тяжести, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50-60% наблюдений. В то же время у 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска (при нормальной цитологии) в течение двух лет развивается сквамозная интраэпителиальная неоплазия.

Методы раннего скрининга неоплазии и рака шейки матки

В современной медицине существуют несколько методов раннего скрининга неоплазии и рака шейки матки:

1. Расширенная кольпоскопия – недорогой и достаточной информативный метод, позволяющий оценивать размер и качественные изменения патологического очага в шейке матки, произвести прицельную биопсию. Но специфического комплекса признаков, характерных для неопластических процессов не существует, что не дает возможность точной верификации неопластических процессов.

2. Метод цитологической диагностики как метод скрининга является одним из наиболее успешных в плане раннего выявления патологии и своевременной профилактики рака шейки матки, но он имеет ряд недостатков, обусловленных субъективными причинами:

• Ошибки в дифференциальной диагностике между интраэпителиальными поражениями высоких (HSIL) и низких (LSIL) градаций  очень велики.
• Трудность усугубляется тем, что часто HSIL имеет компонент LSIL, клетки которого могут доминировать и маскировать HSIL. При последующем гистологическом исследовании менее тяжелое поражение было выявляется у 35 %, а более тяжелое — у 31 % 
• Часто поражение носит множественный характер. Легкая дисплазия, расположенная на периферических участках шейки матки, может соседствовать с CIS, приближенной к зоне трансформации, и эндоцервикальным инвазивным раком
• Ведение подобных больных, основанное лишь на цитологических данных, может иметь неудовлетворительные результаты (S. L. Woodhouse, А. Е. Smith ).

3. Гистологическое исследование является высокоинформативным методом и позволяет определить степень и распространенность патологического процесса в шейке матки, но и он не лишен субъективных недостатков, зависящих от забора материала, преаналатической пробоподготовки и квалифицированности врача- патологоанатома.

Молекулярно-биологические методы

В связи с вышесказанным, наиболее информативными в скрининге рака шейки матки являются следующие методы:

• ВПЧ-тестирование различными методами для выявление HPV высокого и низкого онкогенного риска и их вирусной нагрузки в мазках и тканевых гистологических образцах  (ПЦР – диагностика, иммуносорбционные технологии, метод гибридного захвата (HC2) др.)
• Иммуноцитохимический CINtec p16 Plus (VENTANA). В мазках с шейки матки, полученных методом жидкостной цитологии, выявление маркеров дисплазии с высокой степенью озлокачествления p16INK4a и Ki-67.
  Рекомендовано: при положительном результате цитологического метода на маркеры p16INK4a и Ki-67 обязательное направление пациенток на проведение биопсии шейки матки с последующим гистологическим и иммуноморфологическим исследованиями.
• Иммуногистохимический CINtec p16 Histology (VENTANA). В тканевых образцах шейки матки выявление патологических очагов интраэпителиальной неоплазии и/или Carcinoma in situ c последующим ИГХ-исследованием на маркеры p16INK4a и Ki-67.